Postępowanie terapeutyczne w przypadku ran ostrych i przewlekłych (część 1).

I. Skóra i gojenie ran

Skóra jest największym narządem człowieka, pełniącym funkcję barierową i ochronną, biorącą udział w regulacji cieplnej, gospodarce wodnej, odpowiedzi immunologicznej i syntezie witamin. Jako najbardziej zewnętrzny narząd jest podatna na różnego rodzaju uszkodzenia. Każde przerwanie ciągłości skóry nazywany raną.

Gojenie rany to fizjologiczny proces odbudowy i regeneracji uszkodzonej skóry, na który składa się wiele procesów rozłożonych w czasie. Najkorzystniejszym sposobem gojenia ran ostrych jest gojenie przez rychłozrost - bez stanu zapalnego, wzmożonej odpowiedzi odpornościowej, wydzielenia wysięku,
z pozostawieniem blizny. Taki rodzaj gojenia najczęściej spotykany jest w czystych ranach chirurgicznych, pooperacyjnych. Gojenie pod strupem jest sposobem gojenia płytkich ran w warunkach suchych. Strup jest własnym „materiałem opatrunkowym” ludzkiego organizmu. Pozostawienie rany ze strupem prowadzi najczęściej do wydłużenia czasu jej gojenia. Gojenie jest spowolnione a częste drażnienie i próby odrywania strupa prowadzą do nawrotu urazu. Gojenie przez ziarninowanie jest procesem wydłużonym w czasie, na który składają się fazy wysięku, proliferacji i odbudowy. Rana wypełnia się zapalną tkanką, która następnie przekształca się w bliznę. Angażowane są procesy immunologiczne oraz naturalne zdolności organizmu do oczyszczenia.

Proces prawidłowego, niezaburzonego gojenia rany trwa ok 2-3 tygodni. W pierwszej fazie po powstaniu rana ulega samooczyszczaniu przez krwawienie. Równocześnie uruchamiane są mechanizmy obronne organizmu - rozpoczyna się faza zapalna gojenia. Po ustaniu krwawienia, uzyskaniu hemostazy
i powstaniu skrzepu w ranie powstaje fizjologiczny wysięk, zawierający m.in.neutrofile (do 48h), a następnie makrofagi (od 48-72h). Makrofagi inicjują fazę proliferacji rany, dochodzi do aktywacji komórek śródbłonka, fibroblastów i keratynocytów. Na podłożu sieci kolagenowej wytwarzanej przez fibroblasty zachodzi następnie naskórkowanie (faza epitelizacji, ok 4-5 dnia od powstania rany). Od tego momentu rana jest odizolowana od wpływu środowiska zewnętrznego, a macierz wypełniajaca ranę (ziarnina) ulega przebudowie (faza remodelingu) [3].

Wspomaganie gojenia rany można rozpocząć we wszystkich jego fazach. Stosowanie hydrokoloidowych opatrunków aktywnych wspomaga każdą fazę gojenia. W fazie zapalnej i proliferacji antyseptyki (np. dichlorowodorek oktenidyny) pełnią szczególnie istotną funkcję. Po odtworzeniu naturalnej bariery w fazie epitelizacji można kontynuować leczenie opatrunkiem hydrokoloidowym do wczesnej fazy remodelingu.

W ranach gojących się przez ziarninowanie szczególnie istotna jest kontrola wysięku i stałe ograniczanie rozwoju bakterii i innych drobnoustrojów przez niszczenie biofilmu [2]. Kompletny proces gojenia rany, powstawania blizny, jej późnej przebudowy i remodelingu zależy od wielu czynników, w tym rozległości rany, zakażenia, wieku pacjenta i chorób towarzyszących i może trwać od 1 miesiąca do 2 lat.

W praktyce farmaceuty często można się spotkać z ranami ostrymi i przewlekłymi. Wśród ran ostrych najczęściej będą to łagodne urazy - drobne zranienia
i skaleczenia, rany nieprzekraczające pełnej grubości skóry, otarcia naskórka i stłuczenia, niewielkiej rozległości oparzenia oraz oparzenia słoneczne.
Wśród ran przewlekłych i trudno gojących się - odleżyny, owrzodzenia żylne, owrzodzenia i rany w przebiegu powikłanej cukrzycy, owrzodzenia nowotworowe.

Rany ostre, obficie krwawiące, głębokie, zakażone, z obfitym wysiękiem powinny być w pierwszej kolejności ocenione i zaopatrzone przez lekarza.

W leczeniu ran ostrych istotą działania terapeutycznego jest niedopuszczenie do zainfekowania rany (kontaminacji) oraz stworzenie odpowiednich warunków do jej dobrego gojenia. Pomocnymi tutaj są środki antyseptyczne oraz opatrunki hydrożelowe [3].

Rany przewlekłe z kolei w praktyce klinicznej należy zawsze uznać za rany skażone, skolonizowane drobnoustrojami. Celem terapeutycznym leczenia ran przewlekłych jest ograniczenie wysięku, minimalizacja ilości drobnoustrojów w ranie, stworzenie odpowiedniego, wilgotnego środowiska dla gojenia rany, oczyszczenie rany z tkanek zdewitalizowanych i pobudzenie naturalnych procesów gojenia.

II. Rozwój infekcji w ranach

Obecność drobnoustrojów (najczęściej bakterii) w ranie nazywamy kontaminacją - mikroorganizmy są obecne, ale nie proliferują. Do kolonizacji dochodzi, gdy obecne w ranie drobnoustroje zaczynają się namnażać w sprzyjających warunkach. Moment, w którym bakterie namnażają się swobodnie,
produkują toksyny, ale nie powodują jeszcze odpowiedzi miejscowej i oznak infekcji nazywamy kolonizacją krytyczną.

Przy braku kontroli na środowiskiem rany i rozwojem bakterii dochodzi do objawów infekcji miejscowej - wystąpienia zaczerwienienia, wzmożonego ucieplenia, obrzęku i stwardnienia w okolicy rany. Pojawia się wysięk oraz charakterystyczny, nieprzyjemny zapach. Rana staje się bolesna,
dochodzi do zajęcia głębszych warstw tkanek przez stan zapalny, pojawia się treść ropna i ropnie.

Dalszy rozwój zakażenia w obrębie rany prowadzi do rozwoju infekcji uogólnionej - z wystąpieniem objawów ogólnych - gorączki, wzrostu parametrów stanu zapalnego itp. Wystąpienie reakcji uogólnionej może prowadzić do rozwoju sepsy i zagrożenia życia [1,2].

Do momentu kolonizacji krytycznej wystarczającym działaniem jest stosowanie antyseptyków. Rany z cechami infekcji miejscowej wymagają co najmniej zastosowania lawaseptyku (czyli płynu używanego do przemywania i fizycznego oczyszczania rany, rzadko kiedy posiadającego działanie biobójcze) zawierającego surfaktant połączonego z odpowiednim antyseptykiem. Następnym krokiem jest zastosowanie opatrunków aktywnych w połączeniu
z preparatami antyseptycznymi [2].

III. Drobnoustroje występujące w ranach

Czynnikami najczęściej kolonizującymi rany są bakterie, wśród nich tlenowe oraz beztlenowe; rzadziej dochodzi do kolonizacji grzybami [2].
W posiewach z ran przewlekłych stwierdza się najczęściej obecność od dwóch do nawet kilkunastu różnych rodzajów bakterii [2].

Część bakterii i innych mikroorganizmów może występować w ranie w formie wolnej lub biofilmu.

Biofilm to usieciowana struktura, stworzona z polimerów zewnątrzkomórkowych drobnoustrojów, posiada zdolność napełzania i rozprzestrzeniania się
w płaszczyźnie rany. Stanowi barierę dla działania czynników fizycznych, chroni bakterie przed odpowiedzią immunologiczną, jest nieprzepuszczalny dla większości antybiotyków. Bakterie zawieszone w biofilmie przechodzą w fazę metabolicznie nieaktywną, z której w sprzyjających warunkach mogą wrócić
do fazy aktywnej i ponownego namnażania. Próby miejscowego stosowania antybiotyków w ranach zawierających biofilm bakteryjny prowadzą
do wytworzenia szczepów opornych.

Objawami sugerującymi wytworzenie biofilmu i kolonizację rany są: połyskliwość rany, obecność martwiczej tkanki w dnie rany, obecność włóknika, zwiększony wysięk oraz nieprzyjemny zapach.

Stosowanie odpowiednich preparatów o działaniu antyseptycznym oraz odpowiednich opatrunków specjalistycznych jest podstawą sukcesu terapeutycznego w leczeniu ran. Prawidłowo dobrane środki lecznicze znacznie skracają czas leczenia rany, ograniczają wysięk, stwarzają odpowiednie środowisko dla gojenia i minimalizują ryzyko zakażenia i infekcji.