Postępowanie terapeutyczne w przypadku ran ostrych i przewlekłych (część 2).

IV. Zastosowanie odpowiedniego antyseptyku to PIERWSZY KROK w opatrywaniu i leczeniu ran.

Jakość i szybkość gojenia rany zależą od trzech czynników:

• odpowiedniego oczyszczenia,
• utrzymania wilgotnego środowiska w ranie,
• ochrony przed zakażeniem.

Dzięki szybkiemu zastosowaniu odpowiedniego antyseptyku można zapobiec powikłaniom wynikającym z nadkażenia bakteryjnego lub grzybiczego charakteryzującego się bólem, zaczerwienieniem, wystąpieniem ropnia; ograniczyć szerzenie stanu zapalnego, przyspieszyć gojenie rany i zmniejszyć dolegliwości bólowe związane z raną.

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) oraz międzynarodowego konsensusu dotyczącego postępowania z ranami trudno gojącymi się najważniejsze jest zapobieganie tworzeniu się biofilmu przez odpowiednią higienę. Rany niezakażone, czyli w fazie kontaminacji,
kolonizacji i kolonizacji krytycznej należy regularnie monitorować i oczyszczać.

Pomocne w tym procesie jest przemywanie ran lawaseptykami z zawartością substancji przeciwdrobnoustrojowej i surfaktantu, np. oktenidyna (OCT)
z etyloheksylogliceryną, poloksamer lub betaina z poliheksanidem (PHMB) [4].

Preparaty o działaniu odkażającym rany należy stosować:

• przed użyciem preparatów przyspieszających gojenie,
• przed zabezpieczeniem rany opatrunkiem i przy każdej jego zmianie,
• przed użyciem maści z antybiotykiem o działaniu miejscowym (jeżeli jest zalecona przez lekarza), ponieważ to zapewni szersze działanie odkażające
  (także p/grzybicze).

V. Preparaty stosowane w leczeniu ran

W odróżnieniu od klasycznych lawaseptyków, działających wyłącznie w sposób fizyczny, antyseptyki, będące produktami leczniczymi, działają w sposób farmakologiczny, metaboliczny i/lub immunologiczny [2]. W celu odkażania ran i zwalczaniu oznak infekcji stosujemy leki odkażające o potwierdzonej skuteczności przeciwdrobnoustojowej w określonym czasie.
Spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej antyseptyku powinno być jak najszersze i obejmować bakterie Gram-dodatnie, Gram-ujemne, grzyby, przetrwalniki bakteryjne - drobnoustroje i ich formy najczęściej izolowane z ran [5].

Cechy idealnego antyseptyku to:

• niska cytotoksyczność,
• szerokie spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej (w tym przeciwgrzybiczej) [5],
• skuteczność wobec biofilmu,
• brak bólu, szczypania, pieczenia przy aplikacji,
• brak zaburzania procesu gojenia,
• brak barwy,
• brak stymulacji narastania oporności, nawet przy długotrwałym stosowaniu,
• wykazywanie zgodności z materiałami i substancjami zawartymi w opatrunkach specjalistycznych stabilność przy zmianie pH i obciążeniu białkiem [5].

Wysoka biozgodność preparatu antyseptycznego oznacza szerokie spektrum działania przy niskiej cytotoksyczności. Spośród powszechnie stosowanych antyseptyków najwyższym indeksem biozgodności charakteryzuje się dichlorowodorek oktenidyny [2,5].

Dichlorowodorek oktenidyny (Oktenidyna) jest jednym z najpowszechniej stosowanych antyseptyków. Jego mechanizm działania polega na oddziaływaniu ze strukturami ściany i błony komórkowej poprzez łączenie z ujemnie naładowanymi kwasami tłuszczowymi, prowadząc do uszkodzenia powłok komórkowych i w efekcie śmierci mikroorganizmu. Spektrum działania oktenidyny obejmuje bakterie Gram-dodatnie (w tym MRSA, VRSA, ORSA, VRE) Gram-ujemne, formy wegetatywne, grzyby, wirusy oraz pierwotniaki. Ponadto wykazuje skuteczność wobec biofilmu wytwarzanego m.in. przez P. aeruginosa, S. aureus
(w tym MRSA), A. baumani (w tym MDR) [2].

W leczeniu ran stosuje się połączenie roztworu 0,1% chlorowodorku oktenidynę z 2% fenoksyetanolem. Takie roztwory wykazują dobrą penetrację tkankową, nadają się do lecenia ran ostrych, pourazowych, zakażonych, skolonizowanych przez MRSA i MDRO [2,5]. Są pierwszym wyborem przy podejrzeniu zakażenia MDRO oraz w profilaktyce SSI [2].
Przeciwwskazaniem do stosowania są rany i okolice, z których nie da się wypłukać roztworu (przeciwwskazane do płukania otrzewnej, przetok i in.).
Nie należy jej również stosować w głębokich ranach ostrych, kłutych, kąsanych, postrzałowych. Oktenidyny nie należy stosować w okolicy oczu [5] ani łączyć
z preparatami zawierającymi powidon jodu [2].
Nie stwierdzono oporności klinicznej drobnoustrojów na oktenidynę [2].
Oktenidyna osiąga całkowity efekt biobójczy po 1 minucie, wykazuje również przedłużony (rezydualny) efekt terapeutyczny trwający do 48h [3].
W połączeniu z fenoksyetanolem oktenidyna działa najszybciej (już po 15 sekundach ekspozycji) [3].
Skuteczność oktenidyny wykazano zarówno wobec bakterii planktonowych, jak i w formie biofilmu, w tym tworzonego przez gronkowca złocistego oraz pałeczkę ropy błękitnej [4].

Antyseptyk na bazie oktenidyny i fenoksyetanolu spełnia wszystkie kluczowe cechy idealnego antyseptyku: ma szerokie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego (w tym przeciwgrzybicze), jest skuteczny wobec biofilmu, nie wywołuje bólu (nie szczypie podczas aplikacji),
nie zaburza procesu gojenia, nie powoduje lekooporności (nawet przy długotrwałym stosowaniu) i jest bezbarwny (nie zaburza wizualnej oceny stanu rany, nie plami i nie barwi odzieży).

VI. Antyseptyki NIEZALECANE w leczeniu ran

• Mleczan etakrydyny - zaburza gojenie rany, wykazano właściwości cytotoksyczne i mutagenne, wywołuje reakcje alergiczne, indukuje wzrost oporności i promuje namnażanie P. aeruginosa [2]. Nie powinien być stosowany długotrwale ponieważ wywołuje odczyny alergiczne. Ze względu na charakterystyczną, żółtą barwę może brudzić odzież.
• Chlorheksydyna- powoduje koagulację białek, hamowanie enzymów, upośledzając naturalną odpowiedź przeciwbakteryjną, wykazuje silną toksyczność,
  a jej stosowanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej [2].
• Woda utleniona - uszkadza prawidłową ziarninę, jest silnie cytotoksyczna [2], ma ograniczone działanie przeciwdrobnoustrojowe w wyniku czego nie jest skutecznym środkiem w odkażaniu ran i nie chroni przed infekcją. Działa drażniąco, uczucie szczypania i pienienie preparatu jest mylnie odbierane za skuteczne działanie. Uszkadza makrofagi i neutrofile w okolicy rany w wyniku czego spowalnia proces gojenia rany.
• Nadmanganian potasu- uszkadza prawidłową ziarninę, silnie cytotoksyczny [2], trwale barwi skórę.
• Barwniki antyseptyczne- gencjana, zieleń brylantowa etc. - wąskie spektrum działania, niska skuteczność, odbarwiają skórę uniemożliwiając ocenę rany.
• Spirytus salicylowy- ma silne działanie drażniące, powoduje odwodnienie skóry i tkanek, znacznie przesusza ranę i wydłuża proces gojenia.
• Antybiotyki stosowane miejscowo nie spełniają kryterium dobrego antyseptyku!!!